在加護病房的深夜，最讓人心驚肉跳的聲音，往往不是監視器規律的警報，而是病床劇烈搖晃的金屬摩擦聲。
一個插著氣管內管的病人突然驚醒，他的雙手被約束帶綁著，眼神充滿恐懼與狂亂。他開始劇烈地扭動身體，試圖掙脫束縛，喉嚨裡發出被管子堵住的悶哼聲，呼吸器的波形在螢幕上亂成一團。這時候，護理站裡通常會立刻衝出幾個人影，有人壓住病人的手，有人檢查管路，而最常聽到的一句醫囑通常是：「快，給他打一點鎮靜劑，讓他睡一下！」
在過去很長一段時間裡，「讓他安靜下來」是我們面對 ICU 躁動病人最直覺、也最無奈的反射動作。看著病人沉沉睡去，監視器上的數字恢復平穩，醫療團隊總會鬆一口氣。但這種「憑感覺」的鎮靜，其實藏著巨大的風險。我們往往在不知不覺中給了太多的苯二氮平類藥物，短期內病人確實安靜了，但隨之而來的，卻是無止盡的譫妄、拔管失敗、低血壓，以及讓人深感無力的加護病房獲得性無力症（ICU-AW）。
我們需要一種共同的語言，來精準衡量病人的「清醒與瘋狂」。
把時間倒回一九九〇年代末期的美國。在緬因州醫學中心（Maine Medical Center）長期從事重症照護與教學的 Richard R. Riker 醫師，每天都在病床邊目睹著這種混亂。他發現，當時醫學界常用的鎮靜評估工具（例如 Ramsay 量表），在判斷「病人睡得多沉」這方面做得不錯，但對於「病人有多躁動」，卻顯得詞窮且模糊。
「有點躁動」在資淺護理師眼裡可能是極度危險，但在資深醫師眼裡可能只是需要安撫。缺乏精準的刻度，團隊就無法建立共識。
為了解決這個臨床痛點，一九九九年，Riker 醫師與他的同事 J. T. Picard、G. L. Fraser 在權威的《重症醫學雜誌》（Critical Care Medicine）上，發表了一項深具影響力的前瞻性研究。他們推出了一套以床邊行為表現為核心的評分系統——Riker Sedation-Agitation Scale，也就是後來廣為人知的 SAS 量表。
Riker 將病人的狀態細分為七個等級。1 分是深度的昏迷無法喚醒，4 分是安靜且能配合指令的完美狀態，而 7 分則是會自行拔除管路、翻越欄杆的危險躁動。
這套系統的迷人之處，在於它把「躁動」這件讓人心煩意亂的事，拆解成了不同層次的臨床線索。它不僅僅是一個給分數的遊戲，它更像是一道強迫醫療團隊踩煞車的思考程序。
關於 ICU 裡的鎮靜與躁動，這裡藏著一個極度重要、卻常被忽略的臨床冷知識。
當我們在床邊為病人打下 SAS 6 分或 7 分時，這把量尺其實是在大聲警告我們：「先找原因，再加藥！」 那個試圖拔掉呼吸管的病人，真的是因為精神錯亂嗎？還是因為他正經歷著難以忍受的傷口劇痛？是不是呼吸器的設定讓他感覺快要窒息（缺氧或二氧化碳瀦留）？還是他其實只是尿管塞住、膀胱快要脹破了？又或者，他正在經歷嚴重的酒精或藥物戒斷？
Riker 的量表推動了現代重症醫學一個極為重要的典範轉移：「先鎮痛後鎮靜」。我們開始學會，在推入長效鎮靜劑之前，先去排除那些會讓任何人發瘋的生理不適。
時至今日，雖然我們有了 Dexmedetomidine（右美托咪啶）這種能夠維持病人輕度鎮靜、減少譫妄，甚至能讓病人張開眼睛與我們互動的新型藥物，但 SAS 依然是我們每天在床邊不可或缺的導航儀。我們不再盲目地追求 1 分或 2 分的死寂，我們將目標設定在 3 到 4 分之間，讓病人保有基本的感知，同時配合早期活動與睡眠週期的建立。
每次我在病歷上寫下 SAS 的分數時，我總會想起那位在緬因州病房裡細心觀察的 Riker 醫師。
他用這把七分量尺提醒了全世界的重症醫師：鎮靜，從來就不是為了讓病人沉默、讓機器好運作；鎮靜的終極意義，是為了讓殘酷的生命維持治療得以進行，並在痛苦的迷霧中，盡可能為病人保留一條清醒著走回人間的路。
發佈留言