在急診室或加護病房的深夜裡，最讓值班醫師冷汗直流的場景，莫過於一個原本好端端的病人，突然捂著胸口大口喘氣，血氧濃度跟著直線往下掉。這時候，醫師的腦海裡會迅速跑過無數個可能：是心肌梗塞？是嚴重的肺炎？還是那個來無影去無蹤的奪命殺手，急性肺動脈栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)？
在二十世紀九〇年代以前，面對這個看不見的血栓，醫師們大多只能瞎子摸象。那時沒有現在這種幾秒鐘就能掃完的高解析度電腦斷層。為了確診，病人往往得被推進導管室，從鼠蹊部打入顯影劑做肺動脈攝影。這不僅具備侵入性、有出血風險，還非常昂貴。如果不做導管，另一種選擇是做核子醫學的通氣與灌流掃描 (V/Q scan)，但這機器的報告常常給出一個模稜兩可的「中度可能性」，讓臨床醫師看了等於沒看。
當時的醫療現場陷入了一種極端的兩難：為了不漏掉任何一個致命的血栓，醫師們盲目地安排了大量昂貴且具風險的檢查，結果大多數都是陰性，白忙一場。
把直覺放上天平的血液學家
這片混亂的局面，被一位遠在加拿大渥太華的血液科醫師 Philip S. Wells (菲利浦．韋爾斯) 看在眼裡。Wells 醫師並不是那種只會躲在實驗室裡看顯微鏡的學者，他深知臨床前線的痛點。他心想，那些經驗老道的急診室老鳥，往往看病人一眼，問幾個問題，就能大概猜出是不是肺栓塞。這種被稱為「臨床直覺」 (clinical gestalt) 的東西雖然很神，但年輕醫師學不來，也沒辦法寫進科學論文裡。
Wells 決定要把這種玄妙的「直覺」，變成一套有憑有據的數學公式 (1)。
他開始收集大量病人的資料，像個精算師一樣，把那些與血栓相關的危險因子一項項挑出來，並賦予它們權重。曾經得過癌症？加一分。最近剛開過大刀或臥床？加一點五分。心跳超過每分鐘一百下？再加一點五分。病人有咳血？腳腫痛？這些統統被他放進了這張名為 Wells' Criteria (韋爾斯評分) 的計分表裡。
科學公式裡的幽默冷知識
關於這份如今已經被全世界醫學生奉為圭臬的計分表，其實藏著一個醫學史上最幽默、也最具哲理的冷知識。
當你仔細看這份用來評估肺栓塞可能性的客觀量表時，你會發現分數最高、一口氣就能灌進「三分」的那個致命選項，竟然是：「其他診斷的可能性小於肺栓塞」 (Alternative diagnosis less likely than PE)。
這簡直是一個巨大的醫學悖論。Wells 醫師耗費心力發明了一套客觀的數學工具，就是為了消除醫師的主觀猜測。結果，這套公式裡最具決定性、權重最高的一項，居然是回過頭來問醫師：「憑你的直覺，你覺得他像不像是肺栓塞？」(2)
這份設計並非 Wells 醫師的失誤，而是他對臨床醫學最深刻的理解。他知道，再精密的數字，也無法完全取代一位醫師站在病床前，綜合了病人的眼神、呼吸的窘態與整體氛圍後，所產生的大腦直覺運算。Wells' Criteria 的偉大之處，在於它不是要淘汰醫師的直覺，而是給直覺穿上了一件科學的防彈衣。
用減法拯救生命的藝術
一九九五年，Wells 先是發表了針對深部靜脈栓塞 (DVT) 的評分系統；幾年後，他又推出了針對肺栓塞的版本。這套系統搭配著抽血檢驗 D-dimer，完美地發揮了「減法」的藝術。如果一個病人算出來分數很低，抽血數值也正常，醫師就可以放心地告訴病人：「你沒有肺栓塞，回家休息吧。」這替全球的醫療系統省下了天文數字的費用，也讓無數病人免受輻射與顯影劑過敏的威脅。
在現代的重症單位裡，當我們面對那些喘不過氣的病人，我們依然會在腦海中快速默念著 Wells 的計分項目。這套評分系統就像是那位加拿大老醫師站在我們背後，拍拍我們的肩膀說：「別慌，把病史問清楚，看看他的腿，然後，相信你自己的判斷。」醫學科學發展到了極致，有時候繞了一大圈，最珍貴的儀器，依然是病床旁那位充滿經驗與同理心的醫者。
Keywords: Wells' criteria,pulmonary embolism,deep vein thrombosis,clinical prediction rule,Philip S Wells,emergency medicine
References:
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420.
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