在急診室值班，最怕遇到一種病人：他摀著胸口，冷汗直流，症狀聽起來就像是教科書裡標準的心肌梗塞，但當你滿頭大汗地印出心電圖時，上面卻顯示著一行令人頭痛的字：「Left Bundle Branch Block」（左束傳導阻滯，簡稱 LBBB）。
那一瞬間，急診室裡的空氣往往會凝結。
心臟的電氣傳導就像是兩條並行的高速公路（左束支與右束支）。當左束支斷線時，電流只能繞遠路。這不僅會讓心電圖上的 QRS 波變得異常寬大醜陋，最要命的是，它會產生所謂的「適當的不一致性」（Appropriate discordance）。簡單來說，LBBB 會理直氣壯地讓 ST 段產生大幅度的抬高或壓低，把真正心肌梗塞發出的求救訊號，完美地掩蓋過去。
在很長的一段時間裡，LBBB 就像是一張巨大的面具。當病人戴著這張面具走進急診，醫師們往往束手無策，只能在「盲目送導管室」或「留觀抽血等死」之間痛苦拔河。
直到一位名叫 Elena Sgarbossa 的心臟科醫師，決定親手撕下這張面具。
把時間推回一九九〇年代初期。當時醫學界正在進行一場名為 GUSTO-1 的史詩級跨國臨床試驗，測試血栓溶解劑對急性心肌梗塞的療效。這場試驗收集了超過四萬名病人的心電圖，是當時世界上最大的心血管資料庫。
阿根廷裔的 Elena Sgarbossa 當時在美國參與了這個計畫。她敏銳地注意到，有一群戴著 LBBB 面具的病人，在試驗中成了沒人敢碰的燙手山芋。她決定一頭鑽進這個資料庫，從厚厚的心電圖堆裡，把這群病人一個個挑出來。
她像個坐在顯微鏡前的偵探，拿著放大鏡，比對著那些亂七八糟的波形與最終的冠狀動脈攝影結果。
Sgarbossa 醫師的推理邏輯其實非常優雅：既然 LBBB 的天性是讓 ST 段跟著 QRS 波「反方向」走（不一致），那麼，如果它們竟然「同方向」走（一致，Concordance）呢？那絕對不是 LBBB 造成的，那是心肌缺血正在瘋狂呼救！
一九九六年，她在頂尖的《新英格蘭醫學雜誌》上發表了震撼急診與心臟科的 Sgarbossa criteria。
她提出了三個極具破壞性的判讀黃金準則： 第一，在 QRS 波向上的導程裡，ST 段竟然跟著向上抬高超過 1 毫米（同向抬高，給 5 分）。這就像是白天看見星星一樣異常，極度危險。 第二，在 V1 到 V3 這些 QRS 波向下的導程裡，ST 段竟然跟著向下壓低超過 1 毫米（同向壓低，給 3 分）。 第三，在 QRS 波向下的導程裡，ST 段反向抬高得太過分，超過 5 毫米（過度不一致，給 2 分）。
總分只要大於等於 3 分，幾乎就可以扯下 LBBB 的面具，斷定底下的心臟正在梗塞。
這裡有個在心臟科流傳的「冷知識」。Sgarbossa 的第三個條件（超過 5 毫米）給了 2 分，但及格門檻是 3 分，這意味著單靠第三點是無法確診的。後來，另一位急診大師 Stephen Smith 發現，每個人的 QRS 波大小不同，死板地規定「5 毫米」有點不公平。於是他將其改良為「比例」制（ST 段抬高超過 QRS 深度的四分之一），這就是後來更加敏銳的 Smith-modified Sgarbossa criteria。
但無論後人如何改良，Sgarbossa 永遠是那位在一片混沌中，率先畫出第一張地圖的先驅。
在診間或急診坐久了，有時候你會覺得，醫學這門科學，其實就像是在解讀一封封被加密的遺書。
疾病總是很狡猾，它會用各種生理機制的雜訊，干擾我們對真相的判斷。但 Elena Sgarbossa 告訴我們，只要你願意靜下心來，在幾萬張看似無解的圖紙中尋找規律，那些被雜訊掩蓋的微弱呼救，終究會浮現出來。
下次當你在急診室，看到那張寬大變形、寫著 LBBB 的心電圖時，不妨深吸一口氣，在腦海中默念一遍 Sgarbossa criteria。有了這套密碼，我們就不必再對著那張面具嘆息，而是能自信地拿起電話，呼叫心導管團隊，為眼前這條正在快速流逝的生命，搶下逆轉的生機。
發佈留言